医疗质量管理和持续改进相关目标和质量评估标准(检验科) )。
重电教务系统
一.质量管理相关目标和评价指标(一)质量管理目标
1.《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定贯彻执行。 临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 实验室管理统一标准，统一质量管理，保证质量。2 .符合临床实验室配置和流程的安全性、合理性、医院感染控制和生物安全性要求。3 .开展检查项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。 特别实验室得到了批准。4 .临床检验项目符合临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实行“危急值报告”制度。5 .落实全面质量管理和改进制度，按规定开展室内质量管理，参加室内间质评。 对床边检查项目按规定进行严格核对和质量控制。6 .及时、准确、规范检查报告，严格审查制度。7 .遵守检测项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，及时淘汰未通过检测的设备和试剂。 不使用未经批准的设备和试剂。8 .患者、医生和护理人员对检查部门的服务很满意。(二)相关评价指标：
1 .血、尿、便常规检验，心电图、影像常规检验项目从开始检验到结果发放时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目从开始检验到结果发放时间6h，细菌学等检验项目从开始检验到结果发放时间4d。2 .临床化学室间质评按年平均合格(VIS120 )。3 )血液学室间质评按年平均合格(改良偏差指数DI2 )。4 .免疫室间质评年平均成绩不低于全国平均水平。5 .细菌室间质评年鉴定正确率80%。6 .患者、医护人员对检验科服务满意度90%。(三)检验科质量评价标准项目
质量评价的内容和标准评分方法质量管理
临床实验室集中设置，统一管理。 按《病原微生物实验室生物安全管理条例》管理，不淘汰和未经批准的项目。实验室是否有生物危险标志、非工作人员不得入内等标志，无相关标志扣5分技术准入
PCR、HIV检测项目已取得规定的检测合格证； PCR、HIV、大型生化仪、外周淋巴细胞遗传学检查人员均获得相关项目监测证；1 .检查人员监控摄像头及相关项目的检查报告，无一人监控扣10分；服务质量
建立和执行标本接收登记、比对制度，报告发放签名制度的实施；
能够提供24小时急诊检查服务的急诊检查报告可及时完成一般项目30分钟，其他项目2小时。血、尿、便常规检验起讫时间30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目起讫时间6小时，细菌学等检验项目起讫时间4天。实行危机值报告制度1 .因制度不履行造成标本丢失或检验结果错误，每次扣20分，引起纠纷按相关规定处罚。
2 .从医院急诊病历和临床危重患者病历中抽取检查结果报告，看检查报告是否及时，一份急诊检查报告超时扣10分； 其他项目1份报告超时扣5分； 24小时内存在20分减分；3 .查检验科档案，看医院是否建立了危急值报告制度，查危重值报告登记表(临床科室与检验科对照检查)，1例报告不规范或登记不规范的扣10分；质量保证科室设置的实验室不得出具临床检验报告。检验科成立质量管理组，科主任为第一负责人
建立室内质量管理标准操作程序和室内、室内间管理程序； 有分析和持续改进措施的室内质量管理结果和检测精度必须在质量管理范围内才能提出检测报告；病区建立了验前质量保证体系，包括患者准备、标本采集、标本储存、标本运送、标本接收等流程；
临床化学室间质评按年均合格(VIS120 )； 血液学室间质评按年平均合格(改良偏差指数DI2 )； 免疫室间质评年平均成绩在全国平均水平以上的细菌室间质评年鉴定正确率80%。1 .检查现场和临床科室病历，看临床科室下设实验室是否出具临床检验报告临床科室下设实验室出具临床检验报告发现该临床科室扣10分2 .查阅档案资料，确认是否建立室内质量管理标准操作程序和室内、室内管理程序； 现场检查室内质控图和室内质控品数、各专业室间质评成绩合格证书，室内质控1项不符合要求的扣10分，室内质控品数不足10分； 间质评成绩1项不合格扣10分；3 .查看室内、室内总结、分析记录，无总结分析和纠正措施扣10分； 纠正措施落实无效扣10分；4 )核对病区标本采集、送检注意事项，抽取3个病区各1名护士，掌握1名护理人员准确扣5分；技术规格
所有检查项目均有标准操作程序；
细菌培养阳性率30%，尿干化学分析显微镜检查率为100%，尿沉渣分析仪复检率为60%； 血常规分析符合要求；1 .核对资料，少一个操作步骤扣5分；
2 .现场查看细菌、尿液、血液分析检测结果登记造册，统计、分析其阳性率和镜检率，油镜复检(有特殊报警和白血病患者)标本已进行复检的比例有多大，一项阳性率或镜检率不符合要求) 10分检查报告书检查申请书、申报书的制作规范(中文形式、字清、注正常范围、检查复核签名)，报告及时，有免责事项等其他需要说明的内容诊断性临床检查报告由医生出具1 .从各检查室抽取检查报告5份和骨髓检查报告10份，进行评估的一份报告不合格扣5分；2 .从10份骨髓检查报告中，发现一张外聘医生出具的报告被扣10分；试剂耗材
使用的试剂和耗材检定合格，有注册证、生产许可证及批准文件。 ()暂时未批准的试剂有质量证明文件)； 定性或半定量试剂应注明“阈值”说明，并有相关质量检程序 ；使用"批批检"试剂；1.现场抽查5种试剂，并核查证件，发现1种试剂或耗材缺"三证"扣10分；发现使用过期试剂扣10分； 2.抽查暂未批准的试剂，发现1种试剂无质量证明文件扣10分；3.查看检测的原始记录，发现1种试剂未标明未标明"临界值"或质检程序扣5分；4.现场抽查5种"批批检"试剂，1种试剂缺 "批批检"扣5分；仪器校验所有仪器设备有校准计划（本实验室校准、厂方校准、计量、检定单位校准等）和维护程序文件；国家规定强制性检定的仪器按规定送检；1.是否按要求维护、有无校准记录，无校准记录一次扣5分；2.查强制性检定的仪器合格证书，发现一件未强检仪器扣5分；
教育信息化促进教育公平研究
1.查看比对试验原始数据记录本，现场测试不同仪器和方法的同一标本结果，发现1种应开展比对试验的检测项目而未进行比对试验或无原始数据记录扣5分；发现1种比对试验不符合要求扣5分；2.检查床旁检验原始记录和比对资料，无床旁检查记录和比对资料扣5分； 生物安全
制定并执行生物安全工作制度和试验操作规程；有实验标本及实验所需的菌（毒）种的管理规定；配备个人防护用具（工作服、手套、口罩、护目镜、洗眼装置等）。
配置消毒灭菌及空气消毒设备（紫外线灯或空气消毒设备、压力蒸气灭菌器、化验单消毒设备）并有使用记录；压力蒸气灭菌器定期进行灭菌效果监测，有记录。废物废弃标本管理符合《医疗废物管理办法》要求。分类放置，有专用利器盒，专人收集；含有病原体的标本、培养基、菌种、毒种须压力蒸气灭菌或化学消毒剂浸泡消毒后，按感染性废物处理。1.查看文件资料，无制度或操作规程扣5分； 2.查看文件资料，无菌种管理规定或实验操作流程不规范扣5分；现场检查看毒菌种保管不符合规范扣5分，无专人保管扣5分；3.现场查看未按要求使用防护用品，每次扣5分；
4.现场查看灭菌器效果监测登记，无定期监测记录每次扣10分；5.现场查看发现实验废物处理工作流程不符合规范扣10分；医疗服务安全和指令性任务1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣分；
2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。未及时报告和处理扣分；
3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣分；科室质量管理小组职责
1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。
年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35%科室医院感染管理小组职责
1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%相关指标
患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。
每月到临床各科对医护人员及病人分别进行调查，满意度每下降1%扣5分 二、医院感染管理质量考核内容及标准评分方法
1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分；2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；1.科室未建立感染管理小组扣5分；
2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15%3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确；未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分；4.医院的建筑布局、设施是否合理；
设施布局不合理扣5分；
5.工作流程是否符合医院感染控制要求。工作流程不符合要求每项扣5分；
6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；未建立制度扣5分；7.是否按规定报告；
未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分
8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等未制定制度扣5分；9.是否存在违反规范的情况。违反规范每次扣5分
10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10%每超过1%扣2分（总计10分）；11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。
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1项制度未落实扣10分；
12.是否存在违反手卫生规范的情况。违反手卫生规范，每次扣5分；
13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核；相关证明未进行审核，每次扣20分；
14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或者灭菌；并进行效果监测。重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分；15.监测效果是否达标。监测效果不达标，每次扣10分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分；17.是否按检查结果选用抗菌药物；未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分；18.是否按规定进行耐药菌株监测按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分；19.是否建立员工职业安全制度；未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分；20.发生职业暴露是否及时报告
发生职业暴露未报告扣10分；21.相关评价指标
①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％每超过1%扣5分；②医院感染现患调查实查率≥96％。每下降1%扣2分；
③医疗器械消毒灭菌合格率100％。每下降1%扣10分；三、患者安全目标管理质量考核内容及标准评分方法
目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性
1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
3.完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施查对制度每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.建立使用"腕带"作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段（ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室）ICU、急诊抢救室、手术室、新生儿科/室患者未建立腕带每发现一次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；5.职能部门（医务处、护理部、门诊部）落实督导职能，有记录每个部门落实不到位扣10分；目标二、提高用药安全
1.诊疗区药柜内的药品管理，有误用风险的药品管理制度/规范
药柜无专人管理扣10分，误用风险的药品无醒目标志并分区放置扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明未认真核对每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；3.在开据与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌
发现一次存在药物配伍禁忌扣20分，由此导致的差错扣每次扣30分；
4.输液操作规范与安全管理制度、有预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施输液配制和输注违法规范每次扣20分；由此导致的差错扣每次扣30分；
5.病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明
考核各科医护人员对常用的药品的不良反应不了解扣每次5分，临床使用药品时未加强巡视和观察扣11分；6.临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导临床药师未履行职责每发现1例不合理用药扣临床药师5分；1例药品不良反应临床药师未提供咨询服务扣5分。7.合理使用抗菌药物
每一例不合理使用抗菌药物扣20分；
目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱1.在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱除紧急抢救外执行口头或电话医嘱每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分；
2.只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查紧急抢救时未护士未向医生重述口头医嘱或未实施双重检查每次扣10分；由此导致的差错扣30分；
3.接获口头或电话通知的患者"危急值"或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用接检验科危急值报告者未规范、完整记录和进行复述，并提供给医师使用每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；目标四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误1.择期手术在手术医嘱下达之时，表明该手术前的各项准备工作已经全部完成
发现未完善术前准备下达择期手术医嘱每次扣10分；由此导致的差错扣每次扣30分；2.建立手术部位识别标志制度手术部位未标志每次扣10分；
3.多部门共同合作制定的手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程未制定扣5分。
目标五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求
1.手部卫生。贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施每一环节不合要求扣5分；2.操作。医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性未遵循无菌操作规范每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；3.器材。使用合格的无菌医疗器械
使用不合格的无菌医疗器械每次扣10分；由此导致感染每次扣30分；4.环境。有创操作的环境消毒，应当遵循的医院感染控制的基本要求不合要求扣10分；
5.手术后的废弃物。应当遵循的医院感染控制的基本要求
手术后的废弃物未按感染性废物处理每次扣10分；目标六、建立临床实验室"危急值"报告制度1.制定出适合本单位的"危急值"报告制度未制定或不合实际扣5分；
2."危急值"报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。"危急值"报告重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者每一环节不合要求扣5分；
3."危急值"项目可根据医院实际情况认定，至少应包括有血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等包含项目不符合实际情况扣5分；
4.对属"危急值"报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实每一环节不合要求扣5分；
目标七、防范与减少患者跌倒事件发生
1.对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生对上述特殊患者或体检人员无防范跌倒措施扣10分；2.建立跌倒报告与伤情认定制度和程序
未建立报告与伤情认定制度和程序扣5分；3.认真实施有效的跌倒防范制度与措施未认真实施防范跌倒的措施每个环节扣10分；
4.护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（开放床位与出勤护士比为1：0.4）护理人员配备不足扣5分；目标八、防范与减少患者压疮发生1.建立压疮风险评估与报告制度和程序未建立压疮风险评估与报告制度和程序扣5分；2.认真实施有效的压疮防范制度与措施未认真实施防范压疮的措施每个环节扣10分；3.有压疮诊疗与护理规范实施措施无压疮诊疗与护理规范扣5分；目标九、主动报告医疗安全（不良）事件1.建立积极倡导医护人员主动报告医疗安全（不良）事件的制度（非处罚性）与措施发现1例医疗安全不良事件未主动报告扣10分；
2.鼓励医务人员积极参加卫生部医政司主办《医疗安全（不良）事件报告系统》网上报告活动3.进行"医院安全文化"建设活动
未进行"医院安全文化"建设活动扣5分；
4.将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进未进行针对性的医疗质量持续改进扣10分；目标十、鼓励患者参与医疗安全
1.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择未对患者（家属）提供相关健康知识教育每次扣5分；
2.主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时
在手术前（或有创性操作）前未主动邀请患者或家属确认患者身份每次扣10分；3.教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要未告知每次扣5分；
4.公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径未公开扣5分；
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